I. MASALAH UTAMA

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).
   Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).
   
2. Tanda dan gejala
   Perilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut
   1. Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.
   2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
   3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.
   4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
3. Penyebab :
   1. Isolasi sosial menarik diri
      1. Pengertian
         Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dari orang lain yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.
      2. Penyebab
         1. Perkembangan
            Sentuhan, perhatian, kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.
         2. Harga diri rendah
      3. Tanda dan gejala
         Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain
         1. Aspek fisik
            1. Penampilan diri kurang.
            2. Tidur kurang.
            3. Keberanian kurang.
         2. Aspek emosi
            1. Bicara tidak jelas.
            2. Merasa malu.
            3. Mudah panik.
         3. Aspek sosial
            1. Duduk menyendiri
            2. Tampak melamun
            3. Tidak perduli lingkungan
            4. Menghindar dari orang lain
         4. Aspek intelektual
            1. Merasa putus asa
            2. Kurang percaya diri
4. Akibat
   1. Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
      1. Pengertian
         Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)
      2. Penyebab
         1. Halusinasi
         2. Delusi
      3. Tanda dan gejala
         1. Adanya peningkatan aktifitas motorik
         2. Perilaku aktif ataupun destruktif
         3. Agresif

III. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar

Isolasi sosial : menarik diri

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Data Obyektif
   Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini
   1. Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara
   2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll
   3. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara
   4. Tidur kurang / terganggu
   5. Penampilan diri kurang
   6. Keberanian kurang
   7. Bicara tidak jelas
   8. Merasa malu
   9. Mudah panik
   10. Duduk menyendiri.
   11. Tampak melamun.
   12. Tidak peduli lingkungan.
   13. Menghindar dari orang lain.
   14. Adanya peningkatan aktifitas motorik.
   15. Perilaku aktif ataupun destruktif.
2. Data Subyektif
   Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI

1. Diagnosa I . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .
   1. TUM : Klien tidak menciderai orang lain .
   2. TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
      1. dengan kriteria hasil :
         1. Ekspresi wajah bersahabat.
         2. Menunjukkan rasa senang.
         3. Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
         4. Mau menyebutkan nama.
         5. Mau menyebut dan menjawab salam.
         6. Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
         7. Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
      2. Intervensi:
         Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
         1. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.
         2. Perkenalkan diri dengan sopan.
         3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
         4. Jelaskan tujuan pertemuan.
         5. Jujur dan menepati janji.
         6. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
         7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.
         
         Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.
   3. TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi
      1. dengan kriteria hasil:
         1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi.
         2. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.
      2. Intervensi :
         1. Bantu klien mengenal halusinasinya.
            1. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.
            2. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.
            3. Katakan bahwa klien lain juga tidak mendengar yang seperti klien dengar.
            4. Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
         2. Diskusikan dengan klien
            1. Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
            2. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi.
         3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.
   4. TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
      1. dengan kriteria hasil :
         1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
         2. Klien dapat menyebutkan cara baru untuk mengendalikan halusinasi
         3. Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.
         4. Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
      2. Intervensi:
         1. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
            Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.
         2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.
            Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
         3. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.
            1. Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”
            2. Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
            3. Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
            4. Meminta perawat / teman / keluarga untuk menyapa jika klien melamun.
            
            Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
         4. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap.
            Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.
         5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
         6. Anjurkan klien untuk mengikuti Terapi Aktifitas Kelompok, orientasi realita.
            Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.
   5. TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
      1. dengan kriteria hasil:
         1. Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat
         2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi
      2. Intervensi:
         1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi.
            Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.
         2. Diskusikan dengan keluarga tentang
            1. Gejala halusinasi yang dialami klien.
            2. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
            3. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.
            4. Beri informasi tentang kapan pasien memerlukan bantuan.
            
            Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.
   6. TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik.
      1. Dengan kriteria hasil :
         1. Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat
         2. Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat
         3. Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi
         4. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.
      2. Intervensi:
         1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
         2. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
         3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan.
         
         Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.
      3. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.
         Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.
      4. Bantu klien menggunakan prinsip lima benar.
         Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition . Lippincot . Philadelphia .
2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .
3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .
4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.
5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .
6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.