DIAGNOSA KEPERAWATAN dan PERENCANAAN KEPERAWATAN Ca / CANCER / TUMOR / CARSINOMA BULI

1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
   1. Tujuan :
      1. Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
      2. Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
      3. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
   2. Intervensi :
      1. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya
         Rasional: Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi
      2. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
         Rasional: Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya
      3. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai
         Rasional: Dapat menurunkan kecemasan klien
      4. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
         Rasional: Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya
      5. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
         Rasional: Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan
      6. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system
         Rasional: Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat / keluarga
      7. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
         Rasional: Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat
      8. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar
         Rasional: Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
   1. Tujuan :
      1. Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
      2. Melaporkan nyeri yang dialaminya
      3. Mengikuti program pengobatan
      4. Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
   2. Intervensi :
      1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
         Rasional: Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan
      2. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
         Rasional: Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi
      3. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
         Rasional: Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri
      4. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik
         Rasional: Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas
      5. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu
         Rasional: Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
      6. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
         Rasional: Agar terapi yang diberikan tepat sasaran
      7. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll
         Rasional: Untuk mengatasi nyeri
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
   1. Tujuan :
      1. Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
      2. Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
      3. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
   2. Intervensi :
      1. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya
         Rasional: Memberikan informasi tentang status gizi klien
      2. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan
         Rasional: Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
      3. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis
         Rasional: Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk
      4. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
         Rasional: Kalori merupakan sumber energi
      5. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas
         Rasional: Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
      6. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
         Rasional: Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri
      7. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan
         Rasional: Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan
      8. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien
         Rasional: Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
      9. Kolaboratif
         Rasional: Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien
      10. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
          Rasional: Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien
      11. Berikan pengobatan sesuai indikasi
          Rasional: Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
   1. Tujuan :
      1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
      2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
      3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
      4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.
   2. Intervensi :
      1. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya
         Rasional: Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien
      2. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker
         Rasional: Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian
      3. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan
         Rasional: Membantu klien dalam memahami proses penyakit
      4. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien
         Rasional: Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan
      5. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya
         Rasional: Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien
      6. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
         Rasional: Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat
      7. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
         Rasional: Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman
      8. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut
         Rasional: Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
   1. Tujuan :
      1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
      2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
      3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
   2. Intervensi :
      1. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik
         Rasional: Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan
      2. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah
         Rasional: Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
      3. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine
         Rasional: Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi
      4. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
         Rasional: Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa
      5. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral
         Rasional: Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
      6. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
         Rasional: Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi
      7. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash preparation
         Rasional: Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
      8. Kultur lesi oral
         Rasional: Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
   1. Tujuan :
      1. Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.
   2. Intervensi :
      1. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
         Rasional: Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia
      2. Timbang berat badan jika diperlukan
         Rasional: Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
      3. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
         Rasional: Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
      4. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien
         Rasional: Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia
      5. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu
         Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang
      6. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie
         Rasional: Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan
      7. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah
         Rasional: Mencegah terjadinya perdarahan
      8. Berikan cairan IV bila diperlukan.
         Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang
      9. Berikan therapy antiemetik.
         Rasional: Mencegah/menghilangkan mual muntah
      10. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
          Rasional: Mengetahui perubahan yang terjadi
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
   1. Tujuan :
      1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
      2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
   2. Intervensi :
      1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama
         Rasional: Mencegah terjadinya infeksi silang
      2. Jaga personal hygine klien dengan baik
         Rasional: Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup
      3. Monitor temperatur
         Rasional: Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi
      4. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
         Rasional: Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi
      5. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur
         Rasional: Mencegah terjadinya infeksi
      6. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets
         Rasional: Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi
      7. Berikan antibiotik bila diindikasikan
         Rasional: Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
   1. Tujuan :
      1. Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
      2. Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
   2. Intervensi :
      1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya
         Rasional: Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
      2. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya
         Rasional: Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya
      3. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk
         Rasional: Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
   1. Tujuan :
      1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
      2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
   2. Intervensi :
      1. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka
         Rasional: Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit
      2. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
         Rasional: Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi
      3. Ubah posisi klien secara teratur.
         Rasional: Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu
      4. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter
         Rasional: Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif