Fokus pengkajian keperawatan ditujukan untuk mengobservasi adanya tanda-tanda dan gejala kelebihan ciaran paru dan tanda serta gejala sistemis.

1. Aktifitas / istirahat: Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
2. Sirkulasi: Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katup jantung, anemia, syok dll. Tekanan Darah, tekanan nadi frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical bunyu jantung S3 galoop, nadi perifer bekurang, perubahan dalam denyutan nadi jugularis, warna kulit kebiruan, punggung kuku pucat atau sianosis, hepar adakah pembesaran bunyi nafas krekles atau ronkhi, edema.
3. Integritas ego: Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
4. Eliminasi: Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih malam hari, diare / konsipasi.
5. Makanan / cairan: Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan berat badan signifikan, Pembengkakan ektrimitas bawah, diit tinggi garam, pengunaan diuretic, distensi abdomen edema umum dll.
6. Hygiene: Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang
7. Neurosensori: Kelemahan, pusing, letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung
8. Nyeri / kenyamanan: Nyeri dada akut/kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
9. Pernafasan - keamanan: Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan oksigen dll. Bunyi nafas, warna kulit
10. Interaksi sosial: Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK GAGAL JANTUNG KONGESTIF

1. Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.
2. EKG dapat mengungkapkan adanya takhikardi, hipertropi bilik jantung dan iskemia (jika disebabkan oleh AMI).
3. Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodilusi darah dari adanya kelebihan retensi air.

DIAGNOSA KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF

1. Penurunan perfusi jaringan behubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis, dan kemungkinan thrombus atau emboli
   1. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Daerah perifer dingin
      2. EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu,
      3. EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu,
      4. Kapiler refill Lebih dari 3 detik
      5. Nyeri dada
      6. Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru (tidak selalu)
      7. HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O2: > 45 mmHg
2. Kerusakan pertukarann gas, Dapat dihubungkan oleh : Gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar-kapiler (atelektasis , kolaps jalan nafas/alveolar, edema paru/efusi, sekresi berlebihan/perdarahan aktif).
   1. Kemungkinan dibuktikan oleh
      1. Dispnea berat
      2. Gelisah
      3. Cyanosis
      4. Perubahan GDA
      5. Hipoksemia
   2. Tujuan :
      1. Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O2 > 45 mmHg
   3. Kriteria Hasil :
      1. Tidak sesak nafas, tidak gelisah, GDA dala batas Normal ( pa O2 <>2 > 45 mmHg
   4. Tindakan :
      1. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan
      2. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles, ronki dll.
      3. Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya: batuk, penghisapan lendir dll
      4. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
      5. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
      6. Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler
3. Faktor resiko meliputi : Penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam area interstisial / jaringan )
   1. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Tidak adanya tanda-tanda dan gejala gejala membuat diagnosa actual
   2. Tujuan :
      1. Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
   3. Kriteria Hasil: Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh
      1. Tekanan darah dalam batas normal
      2. Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen
      3. Paru bersih dan
      4. Berat badan ideal ( BB idealTB –100 ± 10 %)
   4. Tindakan :
      1. Ukur masukan/haluaran, Catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
      2. Observasi adanya oedema dependen
      3. Timbang BB tiap hari
      4. Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
      5. Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuretik
      6. Kaji JVP setelah terapi diuretik
      7. Pantau CVP dan tekanan darah
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: Penurunan volume paru, hepatomegali, splenomigali
   1. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan
      2. Gangguan pengembangan dada
      3. GDA tidak normal
   2. Tujuan :
      1. Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
      2. RR Normal
      3. Tak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot bantu pernafasan.
      4. GDA Normal
   3. Tindakan :
      1. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan ekspansi dada
      2. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu nafas
      3. Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan
      4. Kolaborasi pemberian Oksigen dan pemeriksaan GDA
5. Intoleransi aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, Dapat dihubungakan dengan : ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrotik jaringan miocard.
   1. Kemungkinan dibuktikan oleh :
      1. Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas
      2. Terjadinya disritmia
      3. Kelemahan umum
   2. Tujuan :
      1. Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS
   3. Kriteria Hasil :
      1. Frekuensi jantung 60-100 x/ menit dan TD 120-80 mmHg
   4. Tindakan :
      1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas
      2. Tingkatkan istirahat (di tempat tidur)
      3. Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat
      4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.
      5. Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Mdikal Bedah, edisi 8, 1997, EGC, Jakarta.
2. Doenges E. Marlynn, Rencana Asuhan Keperawatan, 2000, EGC, Jakarta.
3. Gallo & Hudak, Keperawatan Kritis, edisi VI, 1997, EGC Jakarta
4. Noer Staffoeloh et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 1999, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
5. Nursalam. M.Nurs, Managemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktek Keperawatan Profesional, 2002, Salemba Medika, Jakarta
6. Russel C Swanburg, Pengantar keparawatan, 2000, EGC, Jakarta.