Tanggal : 22 Januari 2008 Jam : 02.00 WIB
A. 1. Identitas Klien
Nama : Ny.”V” Nama Suami : Tn. “A”
Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : D3 Akuntansi Pendidikan : S1 Ekonomi
Alamat : Jl. Damai No. 5 Alamat : Jl. Damai No. 5
Kec. Adiluwih Kec. Adiluwih
2. Keluhan Utama
Ibu hamil anak kedua, usia kehamilan 9 bulan, mengeluh perut sakit bagian bawah, dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan
3. Tanda-tanda persalinan
Ibu datang pada pukul 20.00 WIB ada his, frekuensi 2-3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35 detik.
4. Pengeluaran pervaginam
Lendir kecoklatan bercampur sedikit darah, tidak ada air ketuban yang keluar.
5. Masalah-masalah khusus
Ibu tidak mengalami kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi riwayat persalinannya, kondisi umum ibu baik
6. Riwayat imunisasi
Ibu imunisasi TT 2 kali pada kehamilan pertama
TT I : pada usia kehamilan 5 bulan dibidan
TT II : pada usia kehamilan 6 bulan dibidan
7. Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang lalu
| No | Umur | JK | Persalinan | BB/TB | Penolong | Penyulit | Keadaan |
| 1 | 1 tahun | Laki-laki | Normal | 3400 gr/50 cm | Bidan | Tidak ada | Sehat |
8. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 14-04-2007 TP : 21-01-2008
Haid bulan sebelumnya teratur lamanya 6-7 hari, siklus 28 hari, ANC dilakukan secara teratur 1 bulan sekali sampai umur 9 bulan di bidan, Alyaza. Selama hamil ibu tidak mengalami keluhan berat.
9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ibu mengatakan dalam 24 jam terakhir masih merasakan gerakan janin
10. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Makan minum terakhir
Sebelum mulas, ibu makan minum biasa, tetapi setelah mulas ibu merasa malas makan, tetapi banyak minum air putih
b. Eliminasi
BAB terakhir pukul 05.00 WIB, biasa BAB 1 x sehari
BAK terakhir pukul 19.30 WIB, BAK sering
c. Istirahat dan tidur
Setiap hari ibu tidur 6-7 jam perhari, setelah mulas timbul dari pukul 15.00 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur.
d. Psikologi
Ibu merasa cemas dan takut dengan dalam menghadapi proses persalinan
B. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital
TD :120/70 mmHg
Pols : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Temp : 37,4 oC
TB/BB : 156 cm/64 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Rambut : Bersih, tidak mudah patah, warna hitam dan tidak ada ketombe
b. Muka : Simetris, tidak ada oedema, ada cloasma
c. Mata : Simetris kanan-kiri, keadaan bersih, fungsi penglihatan baik, merah muda, tidak ada oedema pada kelopak mata, tidak ikterik
d. Hidung : Simetris, keadaan bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada polip, tidak ada peradangan
e. Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis, fungsi pengecapan lidah baik.
f. Telinga : Simetris kanan-kiri, bersih dan fungsi pendengaran baik.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
h. Dada:
1) Jantung : Normal, tidak terdengar mur-mur
2) Paru-paru : Tidak terdengar ronchi dan wheezing
3) Payudara : Simetris kanan kiri, colostrum sudah keluar jika putting susu ditekan, tidak ada pembesaran abnormal, keadaan bersih, tidak ada rasa nyeri
i. Punggung dan pinggang : tampak lordosis, keadaan bersih
j. Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris, fungsi baik, keadaan bersih
Bawah : Simetris, fungsi baik, tidak ada oedema dan varises, reflek patela positif, kekakuan sendi dan otot tidak ada
k. Abdomen : Bentuk simetris, membesar tidak sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas operasi, tidak ada pembesaran limfe, konsistensi lunak, ibu mengeluh nyeri perut pada bagian bawah, kandung kemih kosoong
l. Genetalia : ada bekas luka pada perineum, vulva dan vagina tidak ada varises, tidak ada fistula, tidak ada oedema, tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam lendir bercampur dengan darah dan perineum elastis
m. Rectum : tidak ada haemoroid, anus belum mengembang
3. Pemeriksaan Palpasi
a. Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, pada fundus teraba lunak, tidak bulat, dan kurang melenting bila digoyang yang berarti bokong
Mc. Donal : 24,5 cm
TBJ : (24,5 – 11) x 155
: 20925,5 gram
b. Leopold II : sebelah kanan teraba keras, datar dan memberi rintangan yang besar yang berarti punggung, sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil yang tidak rata yang berarti ekstremitas
c. Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting berarti kepala, masih dapat digoyang berarti sudah masuk PAP
d. Leopold IV : kedua tangan sejajar yang berarti sebagian besar kepala sudah masuk PAP
4. Pemeriksaan dalam
Pukul 20.15 WIB keadaan perinem elastis, serviks tebal dan kaku, pembukaan 3 cm, ketuban positif, presentasi kepala, his timbul 2-3 x dalam 10 menit lamanya 30-35 detik
5. Pengawasan Kala I
Pemeriksaan dalam pertama dilakukan pukul 20.15 WIB pembukaan 3cm, ketuban positif, kepala dihodge III.
I. INTERPRETASI DATA DASAR
1. Diagnosa
G2P1A0 hamil 36 minggu, in partu kala I fase aktif, janin tunggal, hidup, intrauterin, memanjang. presentasi kepala
Dasar :
DS : Ibu mengatakan mules dan nyeri perut bagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah
DO : a. TP : 21-01-2007
b. Pada pemeriksaan dalam didapat pembukaan 3 cm serviks tebal dan kaku, ketuban positif, kepala di hodge III his 2-3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35 detik.
2. Masalah
Gangguan rasa nyaman
Dasar :
DS : Ibu terlihat gelisah dan kesakitan
DO : His timbul 2-3 dalam 10 menit, lamanya 30-35 detik
3. Kebutuhan :
Pemenuhan cairan dan elektrolit
DS : a. Ibu merasa cemas dan gelisah
b. Nyeri perut bagian bawah
DO : His timbul 2-3 kali dalam dalam 10 menit, lamanya 30-35 detik, pengeluaran blood slym pervaginam, pada pemeriksaan dalam 20.15 WIB pembukaan 3 cm, ketuban positif kepala di hodge III
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL YANG BERHUBUNGAN ( kala I )
a. Potensial terjadinya perdarahan
Dasar : Paritas kehamilan kurang dari satu tahun
b. Potensial terjadi asfiksia
Dasar : BBLR kardia TFU tidak sesuai usia kehamilan
III. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI ( kala I )
Persiapan rujukan jika terjadi perdarahan intrapartum
IV. RENCANA MANAJEMEN (kala I )
1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, ibu telah memasuki kala I
b. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis
c. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada keluhan
d. Siapkan ruangan bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis ibu serta bidan
2. Penyuluhan cara mengedan yang efektif
a. Jelaskan manfaat mengedan efektif
b. Ajarkan ibu cara mengejan efektif
3. Penyuluhan mengatasi rasa nyeri
a. Jelaskan mengatasi rasa nyeri
b. Beritahu cara mengatasi rasa nyeri
c. Anjurkan ibu mengatasi rasa nyeri
d. Observasi cara ibu mengatasi rasa nyeri
e. Libatkan keluarga dalam mengatasi rasa nyeri
4. Anjurkan ibu untuk minum bila perlu pasang infus untuk mengatasi dehidrasi
VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG (kala I)
1. a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, ibu telah memasuki kala I dengan dasar hasil pemeriksaan dalam pukul 20.15 WIB serviks mendatar dan tipis, pembukaan 3 cm dan selaput ketuban (+)
b. Melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis seperti suami dapat membantu saat proses persalinan dengan mendampingi atau ibu dapat bersandar pada suami saat bersalin
c. Melakukan observasi kala I menggunakan partograf, mengenai DJJ setiap 4 jam sekali,penurunan kepala,dan pembukaan serviks setiap 4 jam sekali dan memeriksa frekuensi his serta tanda vital
d. Persiapan persalinan
1) Ruang bersalin yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan terlindungi dari tiupan angin serta penerangan yang cukup baik, siang maupun malam hari.
2) Menyiapkan alat persalinan :
a) Klem Kelly 2 buah
b) Gunting tali pusat
c) Gunting episiotomi
d) Chutget
e) Benang tali pusat atau klem plastik
f) Kateter nelaton
g) 2 pasang sarung tangan DTT atau steril
h) Kassa/kain kecil untuk membersihkan jalan nafas bayi
i) Gulungan kapas basah menggunakan air DTT
j) Tabung suntik 2 ½ atau 2 ml dengan menggunakan jarum IM sekali pakai
k) 4 kain handuk atau kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi
l) Kateter menghisap de lee (penghisap lendir)
m) 2 pasang sarung tangan V. I jarum kecting
n) 1 gunting benag V.I benang chromic
o) 1 pinset anatomis W.I tampon bola
p) 1 pinset chrurgis X : S kasa steril
q) 2 klem arteri Y : 1 kain duk steril
r) 1 Pemegang jaruh jahit
3) Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
4) PD setiap 4 jam/indikasi inpartu
5) Memenuhi kebutuhan fisik ibu, makan dan minum, BAB dan BAK
6) Menyiapkan alat-alat untk bidan : mitela, master, barak skort, handscone, kacamata, dan sepatu bot.
2. Melakukan penyuluhan cara mengedan efektif
a. Menjelaskan manfaat mengedan aktif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan baik dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi
b. Mengajarkan ibu cara mengedan aktif, mengedan dilakukan pada saat his dan telah memasuki kala II persalinan. Sehingga diafragma berfungsi lebih baik, badan ibu dilengkungkan dengan dagu didada. Kaki ditarik kearah badan sehingga lengkungan badan dapat membantu mendorong dan frekuensi
c. Melibatkan keluarga dalam memberikan semangat bahwa ibu bisa mengedan efektif
3. Melakukan penyuluhan cara mengatasi rasa nyeri
a. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri, nyeri disebabkan kontraksi pada dinding rahim yang akan membantu mendorong janin turun
b. Mengajarkan cara mengatasi nyeri, ibu disuruh berjalan-jalan bila masih bisa, kemudian menganjurkan ibu tidur dengan posisi miring kiri
c. Menganjurkan ibu untuk mengatasi rasa nyeri dengan teknik yang telah diajarkan
d. Observasi ibu mengatasi rasa nyeri apakah ibu merasa lebih nyaman dengan melakukan teknik yang diajarkan
e. Libatkan keluarga untuk memberi semangat pada ibu untuk bisa mengatasi rasa nyeri dan membantu mengalihkan rasa nyeri dengan mengusap pinggang ibu dan ajak bicara.
VI. EVALUASI
Tanggal 22 Januari 2008 pukul 20.30 WIB
1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
2. Hasil Pengawasan kala I dengan fartograf
a. DJJ : 120 x/menit
b. Penurunan kepala hodge II
c. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Pols : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 37,4 oC
Frekuensi : 2-3 x/10 menit, teratur
Pembukaan serviks 4 cm
3. Alat persalinan telah siap
4. Ibu tidak mau makan dan minum sedikit
5. Ibu mengerti cara mengejan yang baik
6. Ada keluarga dan suami yang mendampingi ibu
CATATAN PERKEMBANGAN
Kala II
Tanggal 23-01-2007 pukul 00.15 WIB
S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah
O : 1. Dilakukan PD pukul 00.15 WIB dengan hasil
a. Dinding vagina tidak ada kelainan
b. Konsistensi Portio lunak, tipis efficement 90%
c. Pembukaan serviks 10 cm (lengkap)
d. Presentasi kepala, penurunan bagian terendah di hodge IV, DJJ 120 x/menit teratur
e. Terjadi 5 x kontraksi dalam 10 menit lamanya 50 detik
f. Perdarahan sebanyak + 50 cc
2. Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 54 x/menit
S : 37,4 oC
A : 1. Diagnosa
G2P1A0inpartu kala II
Dasar :
a. Kontraksi uterus 4-5 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
b. Pembukaan lengkap
c. Portio tidak teraba, ketuban (-), perineum menonjol, anus dan vulva membuka
d. DJJ : 120 x/menit
2. Masalah
Ibu mengalami nyeri adanya his
Dasar : Ibu mengatakan nyeri yang dirasakan semakin kuat
3. Kebutuhan
a. Dukungan psikologi dari suami atau keluarga
b. Penatalaksanaan nyeri his
c. Pertolongan persalinan
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini sudah memasuki fase persalinan
2. Lakukan pengawasan kala II menggunakan partograf, pantau tenaga ibu, kontraksi uterus, pantau penurunan dan DJJ setelah kontraksi dan tanda-tanda vital
3. Memberikan dukungan semangat kepada ibu
4. Pemenuhan nutrisi dan dehidrasi
5. Pimpin ibu untuk meneran, ibu boleh mengedan pada waktu timbul his, seperti orang BAB keras, meneran di bawah, kepala melihat ke fundus, tangan merangkul kedua pahanya, jangan besuara saat meneran sampai his menghilang
6. Anjurkan ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan, saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri minum disela-sela his
7. Menolong melahirkan bayi
a. Ketika kepala crowing, letakkan tangan kiri pada kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal yang terlalu cepat, sementara tangan kanan mensupport perineum
b. Ketika kepala bayi lahir seluruhnya, lap wajah bayi dan mulut dengan kassa steril
c. Periksa apakah ada lilitan tali pusat
d. Menunggu sambil membantu putaran paksi luar sesuai letak punggung
e. Letakkan tangan secara biparietal, kemudian tarik dengan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan kemudian tarik dengan lembut ke atas menyesuaikan sumbu jalan lahir untuk melahirkan bahu belakang
f. Lahirkan bayi seluruhnya pukul 00.30 WIB
g. Keringkan bayi, klem tali pusat dan potong tali pusat kemudian ikat tali pusat
h. Antropometri
BB : 2400 gr
PB : 46 cm
Jenis kelamin : laki-laki
Anus : (+)
Cacat : (-)
Nilai Apgar
A : 2 A : 2
P : 1 P : 1
G : 1 G : 1
A : 1 A : 1
R : 1 R : 1
6 6
i. Kenakan pakaian bayi dan bedong
j. Palpasi bayi tunggal
Kala II berlangsung 30 menit dan ditemukan kelainan, yaitu bayi mengalami asfiksia ringan, penatalaksanaan bayi dengan asfiksia ringan yaitu dengan resusitasi.
Langkah-langkah resusitasi adalah :
a. Menjaga bayi tetap hangat (membersihkan dari air ketuban)
b. Mengatur posisi bayi (sedikit esktensi)
c. Menghisap lendir dengan menghisap lendir de lee
d. Mengeringkan dan rangsang taktil
e. Mengatur posisi kembali
f. Menilai bernafas 55 x/menit, bayi sudah menangis
g. Melakukan tindakan dengan teknik aseptic dan antiseptic
h. Memberikan bayi pada ibu untuk menjalin hubugan batin
i. Menganjurkan ibu untuk segera menyusuinya
j. Memandikan bayi minimal 6 jam kemudian
Kala III
Tanggal 23-01-2008 pukul 00.45 WIB
S : 1. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahirannya
2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya
O : 1. Bayi lahir spontan pervaginam, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki
2. Ibu tampak senang dan bahagia
3. Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis
4. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg Temp : 37,4 0C
RR : 24 x/menit Nadi : 84 x/menit
5. Plasenta belum lahir
6. Pada palpasi didapat uterus teraba bulat dan keras, TFU sepusat
7. Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir
8. Pedarahan + 250 cc
A : 1. Diagnosa
P2A0partus spontan pervaginam, inpartu kala III
Dasar :
1) Bayi lahir pukul 00.45 WIB
2) Placenta belum lahir
2. Masalah
a. Nyeri adanya his
Dasar :
1) Bayi lahir pukul 00.45 WIB
2) Plasenta belum lahir
b. Potensial terjadinya retensio plasenta
Dasar :
1) Bayi lahir pukul 00.45 WIB
2) Plasenta belum lahir
3. Kebutuhan
a. Memberikan oksitosin 10 U IM
b. Masase fundus
c. Melakukan PTT
P : 1. Melakukan pengawasan kala III
2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
3. Memberitahu ibu akan disuntik
4. Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM pada bagian luar paha kanan 1/3 atas. Setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah
5. Memindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-10 cm dari vulva
6. Melakukan tangan kiri diatas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
7. Saat kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial
8. Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah. Kemudian ke atas sesuai dengan jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva
9. setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban
10. Placenta lahir pukul 00.55 WIB, kotiledon tidak lengkap
a. Selaput ketuban utuh
b. Panjang Tali Pusat : 17 cm
c. Lebar plasenta : 15 cm
d. Berat placenta : 500 gram
e. Tebal plasenta : 2,5 cm
f. Insersi : marginal
11. Ajarkan ibu untuk masase perutnya selam 15 detik untuk merangsang kontraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan
12. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya, untuk merangsang kontraksi
13. Tidak ada robekan jalan lahir
14. Setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta ditemukan adanya sebagian plasenta yang tertinggal
15. Melakukan penatalaksanaan manual plasenta untuk mengeluarkan sebagian plasenta yang tertinggal
a. Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan
b. Pakai sarung tangan panjang yang telah disinfeksi atau steril
c. Masukkan tangan kanan dan mencari tempat perlekatan plasenta
d. Kikis bagian plasenta yang masih tertinggal, pastikan semua terkikis jangan sampai ada yang tertinggal lagi
e. Setelah plasenta yang tertinggal lahir utuh kemudian memeriksa kontraksi uterus 15 detik pertama
f. Melakukan vulva hygiene
g. Melakukan pemantauan adanya perdarahan
Kala IV
Tanggal 23-01-2008 pukul 00.55 WIB
S : 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya
2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas
O : 1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : Composmentris
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg Temp : 37,4 0C
RR : 24 x/menit Nadi : 84 x/menit
4. Kontraksi uterus baik
5. TFU 2 jari di bawah pusat
6. Perdarahan + 150 cc
A : 1. Diagnosa
Ibu P1A0partus spontan, partu kala IV
Dasar :
a. Ibu melahirkan anak kedua
b. Ibu partus pervaginam pukul 00.15 WIB
c. Placenta lahir lengkap
d. Perineum utuh, tidak ada laserasi
e. TFU 2 jari di bawah pusat
2. Masalah
Potensial terjadi perdarahan
Dasar : persalinan kurang dari satu tahun
3. Kebutuhan
a. Personal hygiene
b. Mobilisasi keadan ibu, keadaan umum, perdarahan yang keluar dan involusi uterus
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
2. Periksa tanda vital ibu, TFU, kandung kencing, perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua
3. Pantau kontraksi uterus
4. Penyuluhan personal hygiene ibu
a. Mandi : Jika ibu belum bisa mandi sendiri, keluarga atau bidan bisa membantu memandikan
b. Vulva hygiene : pada saat ibu mandi dapat membersihkan vulvanya atau petugas kesehatan yang membersihkannya
5. Pemenuhan mobilisasi ibu
a. Miring kiri dan kanan
b.Ibu boleh berjalan setelah 6 jam post partum
6. pemenuhan nutrisi ibu yaitu mekanan dan minuman
7. Pemenuhan istirahat ibu post partum pertama sebaiknya isitrahat selama 12 jam tapi bila ibu bisa beraktivitas dengan cepat tidak apa-apa
8. Lakukan perawatan bayi
a. Bersihkan jalan nafas
b. Hangatkan bayi dengan kain yang bersih
c. Perawatan tali pusat
d. Beri ASI pada 30 menit pertama
e. Ukur berat badan dan tinggi badan bayi
0 comments:
Posting Komentar