Tanggal 5 November 2007 pukul 17.00 WIB

A.    Identitas

B.     Anamnese

1.      Keluhan utama

Ibu post partum 4 hari yang lalu (1 November 2007) mengeluh badannya terasa panas, nyeri pada betis, kaki kiri bengkak dan kemerahan.

2.      Riwayat persalinan

Ibu partus pada tanggal 1 November 2007 pukul 19.00 WIB

Kala I   :     Lamanya 7 jam 40 menit, jumlah perdarahan 0 cc Blood Slym keluar saat pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, air ketuban jernih.

Kala II :     Lamanya 30 menit persalinan spontan pervaginam, bayi lahir normal APGAR SCORE  ⁸/₉ , jenis kelamian laki-laki, BB 2800 gram, PB 50 cm, tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada robekan jalan lahir, jumlah perdarahan +/- 100 cc.

Kala III      :    Lamanya 15 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput lengkap berat plasenta 500gr, kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 100 cc.

Kala IV      :    Berlagsung normal, kont raksi uterus baik, jumlah perdarahan +/- 200cc, keadaan umum ibu tampak letih, TD 110/70 mmHg, RR 20x/ menit, TEMP 37,5 ^oC, pols 80x/menit.

3.      Pola Hidup Sehari-Hari

a.       Nutrisi

Sebelum melahirkan   :  Ibu makan 3x sehari, dengan porsi satu piring nasi, sayur, tempe/ikan, buah. Ibu minum 8-12 gelas / hari dan minum susu.2 gelas / hari

Sesudah melahirkan   :  Ibu mengtakan tidak begitu nafsu makan, dua kali sehari dengan porsi 1 piring nasi, sayur, tempe, ikan, telur, buah. Ibu telah banyak minum 12-14 gelas / hari. Dan minum susu 2 gelas/hari

b.      Eliminasi

Sebelum melahirkan   :  BAB; 1x sehari konsistensi lunak.

BAK; 3-4x sehari 

Sesudah melahirkan   :  BAB; Ibu mengatakan belum BAB setelah melahirkan.

BAK  sejak melahirkan ibu sudah 3x BAK.

c.       Istirahat

Sebelum melahirkan   :  Ibu mengatakan biasa tidur 7-8 jam / hari, 1 jam tidur siang.

Sesudah melahirkan   :  Ibu mengatakan sulit tidur karena nyeri pada betisnya, sehingga hanya tidur 5-6 jam / hari, tidur siang ½ jam.

d.      Aktifitas

Sebelum melahirkan   :  Ibu mengatakan melakukan tugas rumah tangga sendiri,   melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tanpa bantuan.

Sesudah melahirkan   :  Ibu belum melakukan banyak aktifitas, namun sudah bisa ke kamar mandi sendiri.

e.       Personal Hygiene

Sebelum melahirkan   :  Baik, Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali, cuci tangan sesudah BAK dan BAB, cuci tangan sebelum dan sesudah makan.

Sesudah melahirkan   :  Baik, Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali, ganti pembalut 3x sehari, cuci tangan sesudah BAK dan BAB, cuci tangan sebelum dan sesudah makan.

4.      Keadan Psikologis

Ibu mengatakan saat ini merasa bahagia dengan kelahiran bayinya karena sudah lama menantikannya dan jenis kelaminnya sesuai dengan yang diinginkannya, namun ibu agak cemas tidak bisa merawat bayinya dengan baik karena ini pengalamannya yang pertama. Suami dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya. Ibu takut bergerak karena terasa nyeri, Ibu menyusui bayinya dan ibu ingin KB setelah melahirkan untuk menunda kehamilan selanjutnya.

5.      Riwayat kesehatan sekarang

Ibu post patrum hari 4, ibu mengatakan badannya letih dan pegal tidak ada luka hecting, nyeri pada kaki dan betis ibu mengatakan takut bergerak, tidak ada penyakit menular dan menahun

6.      Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga tidak ada penyakit menular dan tidak mempunyai penyakit menahun.

C.     Pemeriksaan

1.      Pemeriksaan Umum

a.   Keadaan Umum      : Ibu tampak letih

Kesadaran               :  Composmentis

BB sebelum hamil   :  56 Kg

Hamil aterm            :  64 Kg

Setelah melahirkan :  58 Kg

TB                           :  157 Cm

a.       Tanda-tanda vital

TD                           :  110/70 nnHg

Nadi                        :  80x / menit

Temperatur              :  37,5 ^oC

Pernafasan              :  22x / menit

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala               :  Tidak ada benjolan dan lesi

b.      Rambut             :  Berwarna hitam, lurus, bersih

c.       Wajah                :  Tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada odema

d.      Mata                  :  Fungsi penglihatan baik, konjungtiva pucal, sklera tidak iklerik simetris kanan dan kiri  

e.       Hidung              :  Fungsi penciuman baik, kebersihan baik, mukosa berwana merah mudatidak ada peradangan, polip tidak ada.

f.       Telinga              :  Fungsi pendengaran baik, kebersihan baik, tidak ada pengeluaran serum, daun telinga ada.

g.      Mulut dan gigi  :  Fungsi pengecap baik kebersihan cukup, gigi lengkap tidak ada stomatitis dan tidak ada caries

h.      Leher                 :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembengkakan vena jugularis

i.        Dada                 :  Simetris kanan-kiri gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar bunyi wheezing, suara nafas baik, jantung tidak ada mur-mur.

j.        Payudara           :  Terlihat bersih, konsistensi lunak, simetris kanan-kiri, putting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae, tidak ada nyeri, abses, dan pembengkakan, kolostrum sudah keluar lancar.  

k.      Abdomen          :  TFU 2 jari dibawah pusat, strie albikans ada, linea nigra ada, kandung kemih kosong, konsistensi keras, kontraksi uterus baik.

l.        Genitalia           :  Tidak terdapat luka perineum, tidak ada varises pada vagina, peneluaran darah pervaginam normal, tidak ada oedema, kotor oleh lendir dan bekas darah serta air ketuban.

m.    Bokong             :  Kotor oleh lendir dan bekas darah serta air ketuban, tidak terdapat hemoroid

n.      Ekstrimitas atas :  Jari-jari lengkap pergerakan baik tidak ada oedema, kuku bersih, simetris kanan-kiri

o.      Ekstrimitas bawah  :  Ada oedema, kaki kiri bengkak dan kemerahan, nyeri pada betis, jari-jari lengkap, kaki kiri sulit digerakkan, simetris kanan-kiri

Ibu post partum hari ke-4 dengan Tromboflebitis femoralis

Dasar   :

1.      Ibu post partum hari ke-4 partus tanggal 1 November 2007 pukul 19.00

2.      Kaki kiri bengkak dan kemerahan

3.      Nyeri pada kaki dan betis

4.      Ibu merasa kaki tegang

5.      Suhu tubuh 37,5 ^oC

Nyeri hebat pada kaki dan betis

Dasar   :

1.      Kaki kiri sedikit dalam keadan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya.

2.      Nyeri hebat  pada lipat paha dan daerah paha.

3.      Kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin

4.      Nyeri pada betis dan kaki

Peningkatan Suhu Tubuh

Dasar   :

1.      Nyeri pada kaki akibat aliran darah lambat didaerah lipatan paha karena vena tersebut tertekan ligamen inguinalis dan kadar fibrinogen tinggi pada masa nifas.

2.      Kaki ibu bengkak dan tegang

3.      Ibu kurang mengerti cara ambulasi dini

4.      Suhu tubuh ibu 37,5 ^oC

Penyuluhan tentang mengatasi nyeri dan ambulasi dini

Dasar   :

1.      Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar

2.      Kaki ibu tegang dan bengkak

3.      Ibu kurang mengerti tentang ambulasi dini

Penyuluhan tentang pemantauan cairan dan nutrisi

Dasar   :

1.      Ibu demam 2 hari

2.      Suhu tubuh 37,5 ^oC

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN ASALAH POTENSIAL

      Potensial terjadinya emboli Pulmonum

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

      Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan

V. RENCANA MANAGEMEN

Ibu post partum hari ke-4 dengan tromboflebitis femoralis

a)      Jelaskan pada ibu  tentang nutrisi yang cukup bagi ibu nifas

b)      Anjurkan ibu untuk banyak minum

c)      Beri terapi anti piretik untuk mengatasi demam

d)     Anjurkan ibu untuk kontrol ulang setelah obat habis

e)      Libatkan keluarga untuk membantu ibu memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi

f)       Observasi bila suhunya telah turun dan ibu tidak demam lagi

g)      Evaluasi ibu tidak demam lagi dan tidak ada masalah potensial.

VI. IMPLEMENTASI

1.      Menjelaskan  pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu saaat ini yaitu mengalami tromboflebitis femoralis sehingga kaki ibu bengkak dan tegang dan terasa nyeri, suhu tubuh 37,5 ^oC

2.      Menjelaskan  pada ibu untuk melakukan ambulasi dini agar dapat meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan bekuan darah, misalnya: jika ibu sudah merasa tidak lelah anjurkan untuk kekamar mandi namun tetap ditemani.

3.      Menjelaskan pada ibu untuk tidak berada pada posisi litotomi dan tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam dan memberi alas penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yang kuat pada betis.

4.      Menjelaskan dan mengajarkan pada ibu tentang cara mengurangi nyeri yaitu:

b.      menyediakan stoking pendukung untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi statis

c.       memakai stoking pendukung sebelum bangun pagi dan melepasnya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya

d.      kaki dikompres dengan air hangat

5.      Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan melibatakan diri dalam kegiatan ibu untuk mengatasi tromboflebis misalnya membantu ibu unutuk melakukan ambulasi dini dengan cara menemani ibu kekamar mandi, jalan-jalan disekitar tempat tidur, mengingatkan ibu untuk tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam, membantu ibu melakukan kompres pada kaki yang nyeri dan membantu ibu dalam memakaikan stoking

6.      Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pemenuhan keutuhan nutrisi bagi ibu nifas seperti mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, mineral, vitamin, cukup (sayur-sayuran, tempe, tahu, telur, ikan, buah-buahan, apabila ibu mampu membeli susu dan mencobanya walau tidak suka susu)

7.      Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk minum 3 liter setiap hari(8-12 gelas setiap hari) untuk mencegah dehidrasi dan menurunkan panas dengan adanya peningkatan pengeluaran urine

8.      Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan melibatkan keluarganya seperti pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisinya

9.      Megobservasi apakah ibu sudah dapat nengurangi nyeri, melakukan ambulasi dini dengan atau tanpa bantuan keluarga dan observasi suhu badan ibu

10.  Mengevaluasi keadaan ibu apakah sudah bisa melakukan ambulasi dini dan tidak nyeri lagi pada kakinya

11.  Memberikan terapi antipiretik parasetamol 3x1mg  untuk mengatasi demam

12.  Mengevaluasi keadaan ibu apakah tidak demam lagi

VII. EVALUASI

1        Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini

2        Ibu mengerti tentang cara mengurangi nyeri dan mau melakukannya

3        Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan ibu mengatakan akan memperhatikan keadaan gizinya

4        Ibu mengatakan akan minum 8-12 gelas setiap hari

5        Ibu mengatakan akan minum obat yang telah diberikan dan akan kontrol ulang setelah obat habis.

1.      Hari ke-7 tanggal 8 November 2007

S    : 1.    Ibu mengatakan nyeri kaki dan betis agak berkurang

         2.    Ibu mengatakan demam berkurang

         3.    Ibu mengatakan bisa melakukan ambulasi dini

O    : 1.    Keadaan umum baik

TD                 : 110 / 70 mmHg

PR                 : 20X/menit

Pols               :  80x/menit

Temp             :  37^oC

2.      TFU 3 jari atas sympisis

3.      Lokhea sanguelenta 10cc, luka heating tidak ada

4.      Asi sudah keluar

5.      Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari

6.      Kaki dan betis tidak tegang lagi

7.      Bengkak pada kaki berkurang

8.      Warna pada kaki merah muda

A             :  Diagnosa    :  Tromboflebitis masih dalam tahap penyembuhan

                   Dasar          :  Nyeri berkurang pada kaki

                   Masalah      :  Untuk sementara tidak ada

                   Kebutuhan    :       1. Penyuluhan tentang nutrisi ibu nifas

                                         2. Penyuluhan tentang mengurangi nyeri

P          :     1.   Observasi keadaan umum

                   2.   Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi untuk ibu nifas

                   3.   Anjurkan ibu untuk tetap melakukan anjuran-anjuran yang diberikan:

a.       Melakukan ambulasi dini

b.      Mengangkat / meninggikan bagian kaki yang terkena

c.       Melakukan kompres pada kaki

d.      Memakai stocking

                   4.   Libatkan keluarga dalam kegiatan-kegiatan ibu

                   5.   Memberi terapi amoksilin 500 mg 3x1

                         vitamin C 15 mg 3x1

                         B Comp 10 mg 3x1

                         Parasetamol 500 mg (bila demam)

                   6.   Anjurkan ibu untuk kontrol 4 hari kemudian

2.      Hari ke-11 tanggal 12 November 2007

S    : 1.       Ibu menagtakan nyeri pada kakinya tidak nyeri lagi

         2.       Ibu mengatakan tidak demam lagi

         3.       Ibu mengatakan sudah bisa berjalan dengan lancar

O    : 1.       Keadaan umum baik

TD              : 110 / 70 mmHg

PR              : 20X/menit

Pols            :  80x/menit

Temp          :  36^oC

2.       TFU tidak teraba diatas sympisis

3.       Pengeluaran pervaginam lokhea alba

4.       Asi sudah keluar lacar

5.       Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari

A   :  Diagnosa       :  Tromboflebitis teratasi

                Dasar             :  Ibu bisa berjalam dengan lancar

P    :     1.   Anjurkan ibu untuk tetap melaksanakan apa yang dianjurkan seperti yang sudah dijelaskan

                   2.   Anjurkan pada ibu untuk segera periksa bila ada keluhan

                   3.   Pemberian terapi dihentikan

3.      Hari ke-16 tanggal 17 November 2007

S    : 1.       Ibu mengatakan nyeri pada kakinya tidak terasa lagi

         2.       Ibu mengtakan sudah bisa berjalan dengan lancar

         3.       Ibu mengtakan sudah tidak demam lagi

O    : 1.       Keadaan umum baik

TD              : 110 / 70 mmHg

PR              : 20X/menit

Pols            :  80x/menit

Temp          :  36^oC

2.       TFU tidak teraba dan tidak terasa nyeri

3.       Pengeluaran pervaginam lokhea alba

4.       Asi sudah keluar lancar

5.       Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari

A   :     Diagnosa    :  Tromboflebitis teratasi

                   Masalah      :  Untuk sementara tidak ada

P    :     a.    Jelaskan tentang keadaan ibu saat ini

                   b.   Anjurkan pada ibu untuk mengkonsunsi makanan yang bergizi

                   c.    Anjurkan ibu untuk segera periksa bila ada masalah

Pillitteri, Adele. 2007. Perawatan Kesehatan Ibu Dan Anak. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Bari, Saifuddin Abdul dkk. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatol. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirotarjo

                                            , 2002. Ilmu Kebidanan . Jakarta : Yayasan Bina Puataka Sarwono Prawiroharjo.