Pencabutan gigi — Pencabutan gigi yang ideal adalah pencabutan tanpa rasa sakit satu gigi utuh, atau akar gigi, dengan trauma minimal terhadap jaringan pendukung gigi, sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak terdapat masalah prostetik pascaoperasi di masa mendatang.

Dokter gigi harus berusaha untuk melakukan setiap pencabutan gigi secara ideal, dan untuk memperolehnya ia harus mampu menyesuaikan teknik pencabutan giginya agar bisa menangani kesulitan-kesulitan selama pencabutan dan kemungkinan komplikasi dari tiap pencabutan gigi yang dapat terjadi.

lndikasi untuk pencabutan gigi banyak dan bervariasi. Jika perawatan konservasi gagal atau tidak indikasi, sebuah gigi mungkin harus dicabut karena penyakit periodontal, karies, infeksi periapeks, erosi, abrasi, atrisi, hipoplasia, atau kelainan pulpa (seperti pupitis, ‘pink spot’ atau hiperplasia pulpa).

Trauma pada gigi atau rahang dapat menyebabkan berubahnya posisi sebuah gigi dari tempatnya. Lebih sering terjadi, akar gigi atau mahkota gigi tersebut fraktur atau hanya sebagian dari gigi tersebut yang berubah posisi dari tempatnya semula. Semua keadaan ini mengharuskan gigi yang rusak dicabut. Trauma yang lebih berat dapat menyebabkan fraktur tulang rahang, dan pada kasus seperti ini terkadang perlu mencabut gigi yang terletak pada garis fraktur. Kadang sebuah gigi yang sehat harus dicabut sebagai bagian dari rencana perawatan ortodonsi atau prostetik, atau sebelum memulai radiasi terapetik.

Pada dasarnya hanya ada dua cara pencabutan gigi. Cara pertama yang sering dilakukan pada kebanyakan kasus, biasanya disebut ‘pencabutan dengan tang’ yang terdiri atas pencabutan gigi atau akar gigi dengan menggunakan tang atau elevator (bein), atau keduanya. Bilah dari instrumen ini dipaksakan masuk ke dalam membran periodontal antara gigi dan akar gigi serta dinding soket tulang, dan kedua instrumen tang dan bein harus digunakan. Metode ini digambarkan sebagai pencabutan intra-alveolar dan dijelaskan dengan rinci pada bab II.

Metode pencabutan gigi yang lain adalah dengan pembelahan gigi atau akar gigi dari perlekatan tulangnya. Pemisahan ini dilakukan dengan membuang sehagian tulang yang menutupi akar gigi, kemudian pencabutan dilakukan dengan menggunakan bein dan atau tang. Teknik ini sering disebut `metode bedah`, tapi karena semua pencabutan gigi yang dilakukan adalah prosedur bedah, istilah yang lebih akurat dan lebih baik adalah pencabutan trans-alveolar (lihat bab III).

Prinsip mekanis dari pencabutan gigi — Tiga prinsip mekanis dalam pencabutan gigi adalah:
1. Perluasan soket tulang agar gigi yang terdapat di dalamnya bisa dicabut. Ini diperoleh dengan menggunakan gigi sebagai instrumen dilatasi, dan merupakan faktor terpenting dalam ‘pencabutan dengan tang’. Supaya berhasil, gigi yang ada harus dapat dijepit dengan kuat oleh ujung tang. Bentuk akar gigi harus cukup dapat membesarkan soket tulang, sehingga dapat dilakukan pencabutan gigi dari soketnya.

Soket tulang dapat diperbesar bila tulang mempunyai komposisi yang cukup elastis untuk dapat dilakukan perluasan. Elastisitas dari tulang adalah maksimal pada tulang muda, dan menurun dengan bertambahnya usia. Pada kebanyakan kasus, dilatasi dari soket tulang dapat disertai dengan fraktur kecil multipel dari tulang bagian bukal dan septum interradikuler. Fragmen tulang ini biasanya mempertahankan perlekatan periostealnya, dan harus dikembalikan ke tempatnya dengan penekanan jari setelah pencabutan gigi selesai dikerjakan. Semua fragmen tulang yang goyang lebih dari setengah perlekatan periosteal harus diangkat dari daerah bekas pencabutan karena adanya fragmen tulang tersebut dapat menyebabkan aliran darah tidak sempurna dan pecahan tulang tersebut menjadi mati. Adanya fragmen tulang yang nonvital merupakan penyebab perdarahan setelah dilakukan pencabutan, keterlambatan penyembuhan, serta infeksi pada daerah bekas pencabutan sampai dilakukan pengangkatan fragmen tulang tersebut. Karenanya makna dan pentingnya debri demen setelah pencabutan gigi adalah tidak berlebihan.

Jika bentuk akar gigi atau komposisi tulang tidak memungkinkan dilakukannya perluasan soket tulang, berarti harus dilakukan cara pencabutan trans-alveolar dengan atau tanpa pemisahan akar untuk gigi berakar banyak.

2. Penggunaan ungkitan dan filkrum untuk memaksa gigi atau akar gigi keluar dari soket dengan arah tahanan yang terkecil. Ini adalah faktor dasar penggunaan bein untuk pencabutan gigi dan akar gigi, dan penggunaan instrumen ini akan dijelaskan dengan rinci pada halaman 39¬43.

3. Dimasukkannya satu atau lebih pengganjal di antara gigi-akar gigi dan soket tulang, sehingga dapat menyebabkan gigi terungkit ke luar dari soketnya (Gambar 2). Pada kebanyakan kasus, faktor ini dapat diabaikan bila tulang alveolar tempat gigi tertanam elastis. Meskipun demikian, hal ini dapat menjelaskan mengapa beberapa akar konus dari gigi premolar bawah dan molar terkadang ‘melompat’ dari soket tulang begitu ujung tang menjepitnya.

Persiapan praoperasi — Persiapan praoperasi yang baik untuk berjaga-jaga terhadap kesulitan atau komplikasi yang mungkin timbul adalah dasar teknik pencabutan gigi yang berhasil Waktu yang terbuang untuk melakukan persiapan praoperasi tidak pernah sia-sia!

Riwayat penyakit umum, ketegangan, ketahanan tubuh terhadap anastesi inhalasi, atau adanya masalah dalam pencabutan gig: terdahulu, akan mempengaruhi pilihan anastesi (lihat halaman 12), dan metode yang dipilih untuk pencabutan gigi. Selama anamnesis, dapat dilakukan penilaian terhadap kondisi umum pasien, serta memperhatikan ukuran mulut dan rahang pasien. Selanjutnya diperhatikan pula kebersihan umum mulut pasien dan efisiensi dart kebersihan mulut. Bila diperlukan, dan memungkinkan, harus dilakukan pembersihan karang gigi sebelum pencabutan khususnya pada pasien yang mengabaikan keadaan mulutnya, paling tidak seminggu sebelum pencabutan gigi dilakukan. Kalkulus, timbunan sisa makanan, dan peradangan kronis biasanya terjadi bersamaan, dan proses penyembuhan dapat terhambat, kecuali mulut telah dibersihkan dengan cermat sebelum dilakukan pencabutan gig). Juga ada kemungkinan pasien menelan pecahan kalkulus atau materi terinfeksi lain selama pencabutan, khususnya bila tindakan pencabutan dilakukan di bawah anastesi umum pada kursi dokter gigi. Ketidaksengajaan tersebut dapat menyebabkan infeksi paru-paru.

Pemeriksaan klinis secara cermat dari gigi yang akan dicabut beserta struktur penyangganya selalu memberikan informasi yang berharga. Gigi mungkin mempunyai tambalan atau karies yang besar, miring atau rotasi, kencang atau goyang, dengan struktur penunjang yang terkena penyakit atau hipertrofi. Akses untuk mengeluarkan gigi dan besarnya serta tempat sisa gigi yang masih sehat harus benar-benar diperhatikan. Gigi dengan mahkota klinis yang pendek dan lebar seringkali memiliki akar yang panjang, sedangkan gigi dengan mahkota bertanda atrisi biasanya memiliki ruang pulpa yang sudah mengalami kalsifikasi dan rapuh. Gigi seperti ini sering terietak di dalam tulang yang padat, dan permukaan lempeng luar tulang berbentuk cembung. Gigi tanpa pulpa biasanya memiliki akar gigi yang telah teresorpsi dan sering amat rapuh.

Pada beberapa keadaan pemeriksaan praoperasi yang lengkap hanya dapat dilakukan bila pemeriksaan klinis ditunjang pula oleh pemeriksaan radiografi sebelum pencabutan gigi. Bukanlah suatu kebiasaan untuk selalu melakukan pemotretan radiografi sebelum pencabutan gigi dilakukan, tetapi pemeriksaan radiografi harus dilakukan bila ada salah satu indikasi dibawah ini.

Indikasi umuk pemeriksaan radiografi sebelum pencabutan gigi:
1. Adanya riwayat kesulitan dalam pencabutan gigi sebelumnya.
2. Adanya gigi yang Secara abnormal menghambat pencabutan gigi dengan tang.
3. Bila setelah pemeriksaan klinis diputuskan untuk mencabut gigi dengan pembelahan.
4. Adanya gigi atau akar gigi yang berdekatan dengan antrum (sinus) maksilaris, saraf alveolaris inferior, dan saraf mentalis
5. Semua gigi molar ketiga bawah, termasuk premolar, atau gigi kaninus yang berubah posisinya. Bentuk akar gigi-gigi tersebut biasanya abnormal.
6. Gigi dengan restorasi besar atau tidak berpulpa lagi. Gigi ini secara normal sangat rapuh,
7. Gigi yang terkena penyakit periodontal disertai sklerosis tulang pendukungnya. Gigi seperti ini terkadang mengalami hipersementasi dan rapuh.
8. Gigi dengan riwayat trauma. Fraktur dari akar gigi dan/atau tuang alveolar dapat terjadi.
9. Gigi molar alas yang terisolasi, khususnya bila gigi tersebut tidak mempunyai antagonis dan supra-erupsi. Tulang pendukung dari gigi tersebut sering diperlemah dengan adanya sinus maksilaris yang besar. Ini dapat menyebabkan terbentuknya hubungan oro-antral atau fraktur tuber maksilaris.
10. Gigi dengan erupsi sebagian atau gigi tidak erupsi atau akar gigi yang tersisa.
11. Gigi dengan mahkota gigi abnormal atau erusi terlambat, mungkin menunjukkan adanya dilaserasi, geminasi, atau odontoma yang besar.
12. Setiap keadaan yang mamicu abnormalitas gigi atau tulang alveolar seperti:
a. Osteitis deformans, yaitu akar gigi hipersementosis dan terdapat kecenderungan osteomielitis kronis.

b. Disostosis kleido-kranial, karena pada keadaan ini terjadi pseudoanodonsia dan akar gigi yang bengkok.

c. Pasien yang menerima terapi radiasi pada rahang biasanya memiliki kecenderungan osteoradionekrosis.

d. Osteopetrosis. yang menyebabkan pencabutan gigi menjadi sulit dancenderung menimbulkan osteomielitis kronis.
Persyaratan dari radiografi prapencabutan — Gambaran radiografi sebelum pencabutan gigi harus menunjukkan struktur akar gigi dan tulang alveolar yang mengelilingi gigi secara keseluruhan. Pada banyak kasus, foto periapikal intraoral sudah cukup, tapi kadang-kadang foto oblik lateral ekstraoral dari mandibula diperlukan untuk melihat keseluruhan akar gigi, atau kondisi, struktur dan jumlah tulang pendukung.

Foto yang baik sekalipun akan menjadi sia-sia bila tidak diinterpretasikan dengan cermat.
Penggunaan kaca pembesar dan viewer box amat membantu interpretasi dan memungkinkan faktor-faktor penyebab kesulitan pencabutan dibawah ini dapat dideteksi:
1. Kelainan jumlah akar gigi.
2. Kelainan bentuk akar gigi.
3. Pola akar yang tidak menguntungkan.
4. Karies yang meluas ke akar gigi atau ke massa akar.
5. Fraktur atau resorpsi akar gigi.
6. Hipersementosis akar gigi.
7. Ankilosis.
8. Geminasi.
9. Gigi impaksi.
10. Sklerosis tulang dan lesi patologis.

Meskipun amat mudah mendiagnosis daerah tempat sklerosis tulang secara radiografis, gambaran akurat dari sklerosis tulang menyeluruh hanya mungkin terlihat bila digunakan teknik pemotretan dan cara proses foto yang telah baku. Petunjuk yang meskipun kurang akurat, tapi dapat dipakai, adalah berdasarkan pada ukuran ruangan tulang spongiosa yang terlihat pada gambaran radiografi. Ruangan yang besar biasanya ditemukan pada tulang yang elastis, dimana ruangan kecil yang dikelilingi oleh trabekula yang tebal dan radiopak menunjukkan sklerosis tulang.

Interpretasi radiografi secara cermat juga dapat menunjukkan kemungkinan komplikasi di bawah ini.
1. Keterlibatan, dan kerusakan pada saraf alveolaris inferior dan saraf mentalis.
2. Terjadinya hubungan oro-antral atau oro-nasal.
3. Tetap adanya lesi patologis dalam tutang.
4. Masuknya gigi atau akar gigi ke dalam sinus maksilaris.
5. Fraktur tuber maksilaris.

Sekali kesulitan dan kemungkinan komplikasi terdiagnosis, metode pencabutan gigi yang akan digunakan dapat diputuskan, dan jenis anastesi yang akan dipakai sudah bisa mulai dipikirkan.
Istilah ‘analgesia’ dan ‘anastesi’ sering digunakan secara tidak tepat, seolah kedua kata tersebut merupakan sinonim. Analgesia adalah hilangnya rasa sakit tanpa kehilangan sensasi indera lainnya (seperti terhadap temperatur dan tekanan). Anastesi adalah kehilangan semua bentuk kesadaran, dan sering disertai dengan hilangnya fungsi motorik.

Anastesi atau analgesia yang dapat mempengaruhi hanya sebagian tubuh dikenal sebagai anastesi atau analgesia lokal. Jika seluruh tubuh terpengaruh, istilah anastesi atau analgesia umum dapat digunakan. Istilah anastesi lebih disukai daripada analgesia di dalam pencabutan gigi.