CONTOH

Asuhan Kebidanan Pada Gangguan Reproduksi

Hari / Tanggal Pengkajian         :

Tempat Pengkajian                   :

Nama Mahasiswa                     :

NIM                                        :

Keterampilan Ke                      :

    Subjektif Data
        Identitas

Isteri

Nama

Umur

Agama

Suku/Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat     

Suami

Nama

Umur

Agama

Suku/Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

    Keluhan Utama

    Riwayat Perkawinan

    Riwayat Obstetri

    Riwayat Haid
        Menarche Umur           :
        Siklus                           :
        Teratur/Tidak               :
        Lamanya                      :
        Banyaknya                   :
        Dismenorhe                  :

    Riwayat Ginekologi
        Perdarahan di waktu haid                                              :
        Riwayat keputihan                                                        :
        Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan            :
        Riwayat nyeri setelah berhubungan badan                      :
        Riwayat adanya tumor/massa pada payudara dan alat kelamin :

    Riwayat Keluarga Berencana
        Jenis                 :
        Lama                :
        Masalah           :

    Riwayat Kesehatan
        Ibu                   :
        Keluarga          :

    Pola Kebutuhan Sehari-hari
        Nutrisi

-         Jenis           :

-         Banyaknya :

-         Porsi          :

-         Pantangan   :

    Eliminasi

BAB

-         Frekuensi   :

-         Konsistensi:

-         Warna        :

BAK

-         Frekuensi   :

-         Bau            :

-         Warna        :

    Personal Hygiene

-         Frekuensi mandi                 :

-         Frekuensi gosok Gigi          :

-         Frekuensi ganti pakaian       :

    Aktivitas

    Tidur dan Istirahat

-         Siang hari               :

-         Malam hari :

10.  Data Psikososial dan Spiritual

-         Tanggapan ibu terhadap dirinya                               :

-         Ketaatan ibu beribadah                                           :

-         Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita        :

-         Hubungan sosial ibu dan keluarga                :

-         Penentu pengambil keputusan dalam keluarga          :

    Objektif Data
        Pemeriksaan Umum
            Keadaan umum            :
            Kesadaran                    :
            Berat Badan                 :
            Tinggi Badan                :
            Tanda-tanda Vital

-         Tekanan darah        :

-         Nadi                       :

-         Respirasi                :

-         Suhu                       :

    Pemeriksaan Khusus
        Kepala             :
        Muka               :
        Mata                :
        Telinga :
        Hidung :
        Mulut               :
        Leher               :
        Dada/Mammae:
        Perut                :
        Genetalia          :

    Pemeriksaan Penunjang

    Assessment
        Diagnosa Kebidanan     :
        Masalah                       :
        Kebutuhan                    :

    Planning