Meningkat sampai rata- rata 8,5 Liter dan terdiri:

- cairan fetus

- cairan amnion

- jaringan plasenta

- jaringan maternal

- edema

- Hidrasi yang meningkat dari substansi dasar jaringan konektif à edema dan keluarnya cairan dari jaringan konektifà perubahan pada sendi- sendi terutama pada trimester III.

- Edema generalisataà edema kornea, perubahan tekanan intra okular, edema gingival, peningkatan vaskular dari sinus- sinus kranial, edema trakeal.

Kebutuhan Energi

Kebutuhan energi meningkat secara bertahap mulai minggu ke- 10 sampai minggu 36 sebanyak 50-100 kkal/ hari. Pada 4 minggu terakhir kebutuhan meningkat menjadi 300 kkal/hari.

Metabolisme

Modifikasi metabolik dimulai segera setelah konsepsi dan paling nyata terlihat pada pertengahan ke-2 kehamilan saat pertumbuhan fetus.

Uterus dan plasenta membutuhkan karbohidrat, lemak, dan asam amino.

Karbohidrat

Glukosa dapat melalui plasenta secara permeabel, yang memberikan suplai bagi fetus

20 minggu pertama

sensitivitas insulin meningkat pada pertengahan pertama kehamilan.

    glukosa darah puasa rendah
    keadaan ini menimbulkan sintesa dan penyimpanan glikogen, penyimpanan lemak dan transport asam amino ke dalam sel- sel.

Setelah 20 minggu

Resistensi insulin bertambah dan kadar insulin plasma meningkat.

    Suatu beban karbohidrat menghasilkan peningkatan insulin plasma 3- 4 kali lebih besar dari keadaan tidak hamil, tetapi kadar glukosa plasma juga tinggi.
    Keadaan ini mengurangi penggunaan glukosa maternal dan mendorong terjadinya glikogenolisis, glukoneogenesis, dan penggunaan lemak maternal sebagai sumber energi.
    Disamping kadar postprandial glukosa plasma yang tinggi dan berkepanjangan, kadar glukosa puasa pada kehamilan lanjut lebih rendah dari yang tidak hamil.

Asam amino

    Konsentrasi asam amino plasma menurun selama kehamilan akibat hemodilusi.
    Sintesa urea menurun.

Lipid

    Semua kadar lemak meningkat dengan peningkatan terbesar pada komponen Trigliserida.
    Lipid dapat melewati plasenta.
    Hiperlipidemia pada kehamilan bukan aterogenik tetapi dapat menyamarkan adanya hiperlipidemia patologik.

Lemak ( Fat)

    Pada permulaan kehamilan lemak akan disimpan.
    Pada pertengahan kehamilan, lemak merupakan sumber energi maternal yang utama.
    Pada postpartum kadar lipid kembali kenormal.
    Mungkin memerlukan waktu 6 bulan.

Kolesterol

    Terjadi peningkatan perubahan lipoprotein menjadi kolesterol yang mengakibatkan peningkatan suplai untuk jaringan- jaringan dan peningkatan suplai untuk produksi steroid.
    Kolesterol total meningkat pada postpartum pada semua ibu, tetapi dapat dikurangi dengan pengelolaan diet setelah persalinan.
    Trigliserida, VLDL, LDL, dan HDL meningkat selama kehamilan.

Obat- obatan / Substansi lainnya

- Kadar fenitoin dalam plasma menurun selama kehamilan.

- Waktu paruh kafein menjadi dua kali lipat.

- Antibiotik dibersihkan lebih cepat oleh ginjal.
Sistem Saraf Sentral

Sinkop dapat terjadi karena banyak sebab:

    Venous pooling di ekstremitas inferioràpusing / perasaan melayang terutama pada perubahan posisi.
    Dehidrasi.
    Hipoglikemi.
    Shunting post prandial dari aliran darah ke lambung.
    Kelelahan pada exercise.

Gejala- gejala emosional dan psikis merupakan akibat dari:

-perubahan hormonal pada kehamilan.

-progesteronà kelelahan, dispnea, depresi.

-euforia sebagai akibat dari kortikosteroid endogen.
Sistem Respirasi

pCO2 fetus harus lebih besar dari pCO2 ibu. Karenanya pusat pernapasan ibu harus diatur kembali. Hal ini dilakukan dengan beberapa cara antara lain:

- Selama kehamilan, progesteron menurunkan ambang batas CO2 yang akan merangsang pusat napas dan meningkatkan sensitivitas pusat napas. Hal ini akan menyebabkan hiperventilasi pada kehamilan.

- TV meningkat sampai 200 ml.

- VC meningkat sampai 100- 200 ml.
Sistem Kardiovaskular

Cardiac Output

- CO meningkat sebanyak 40% pada minggu ke- 10 akibat peningkatan 10% pada stoke volume dan peningkatan frekuensi sebanyak 10- 15% /menit.

- Pembesaran menyeluruh dari jantung dan pembesaran ventrikel kiri.

- Posisi jantung pada anterolateral akibat peninggian diafragamà perubahan EKG dan mengakibatkan perubahan yang menyerupai iskemi.

Pemeriksaan Fisik

- Pada akhir trimester pertama, kedua komponen dari S1 bertambah keras dengan splitting yang lebih jelas.

- Setelah pertengahan kehamilan, 90% wanita hamil menunjukkan adanya bunyi jantung ke-3 atau gallop S3.

- Murmur ejeksi sistolik di sepanjang batas kiri sternal terdapat pada 96% kehamilan (akibat peningkatan aliran darah yang melalui katup aorta dan pulmo).

- Murmur diastolik tidak pernah normal dan memerlukan evaluasi kardiolog.

Selama Persalinan

- CO meningkat sebanyak 30% pada setiap kontraksi dengan peningkatan stroke volume tetapi tidak terdapat peningkatan pada frekuensi denyut jantung.
Sistem Vena

Dilatasi vena merupakan akibat dari:

- Relaksasi otot polos vaskuler.

- Tekanan dari uterus yang membesar pada vena cava inferior dan vena- vena iliaka.

Sistem Gastrointestinal

Refluks Esofagitis (nyeri lambung / epigrastrium)

    Pembesaran uterus mendorong lambung ke atas spingter esofagus dan menyebabkan peningkatan tekanan dalam lambung.
    Progesterone menyebabkan relaksasi relatif dari spingter esofagus.
    Mungkin juga terdapat refluks cairan empedu ke lambung karena inkompetensi pilorus.
    Konstipasi dapat terjadi akibat progesterone yang menyebabkan relaksasi otot polos intestinal dan melambatkan persitaltik.

Kandung Empedu

    Ukurannya membesar.
    Pengosongan lebih lambat.
    Kolestasis mungkin disebabkan oleh efek hormonal karena dapat ditemukan juga pada penggunaan kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormon.

Hepar

    Fungsi hepar meningkat.
    Konsentrasi plasma globulin dan fibrinogen meningkat.
    Tingkat sintetis albumin meningkat à Total albumin meningkat hingga 19%, dan puncaknya pada minggu ke 28.
    Kecepatan aliran darah pada vena hepatis akan menurun.
    Serum alkaline phospatase akan meningkat terutama akibat produksi dari plasenta.

Sistem urogenital

    Statis urin disebabkan karena penurunan peristatik ureter dan penekanan oleh uterus pada tepi pelvis sesuai dengan kemajuan kehamilan.
    Bakteriuria asimtomatik terjadi pada 5 hingga 8% wanita hamil.
    Peningkatan frekuensi berkemih

- Selama 3 bulan pertama kehamilan karena tekanan pada vesika urinaria oleh uterus yang membesar.

- Selama minggu terakhir kehamilan akibat penurunan kepala janin ke rongga pelvis.

    Nocturia

- Fisiologis setelah trimester pertama.

- Buang air kecil 4 kali setiap malam masih normal.

- Gerakan janin dan insomnia juga dapat menyebabkan nokturia.

    Stress Incontinence

- Sering terjadi selama kehamilan normal.

- Karena relaksasi dari otot-otot vesika urinaria.

- Normalnya uretra memanjang selama hamil tetapi tidak pada stress incontinence.

Vesika Urinaria

Tonus vesika urinaria menurun, tetapi kapasitas vesika urinaria meningkat secara progresif selama kehamilan.

Ureter

Ureter mengalami dilatasi yang progresif dan kinking > 90% pada wanita hamil di atas ³ 6 minggu.

Ø Disertai penurunan aliran urin.

Ø Dilatasi lebih besar pada sebelah kanan karena dextrorotasi dari uterus dan tidak sampai ke bawah rongga pelvis.

Ø Dilatasi terjadi karena dari obstruksi oleh uterus dan efek dari hormon-hormon kehamilan.

Ø Dilatasi ureter terjadi sampai kaliks à meningkatkan ukuran glomerulus dan meningkatkan cairan interstitial à pembesaran ginjal (panjangnya meningkat hingga 1 cm dan berat naik hingga 20%).

Fungsi renal

- Aliran plasma pada ginjal meningkat dari trimester pertama dan pada minggu ke 20 mencapai 30 hingga 50% diatas normal dan aliran tetap meningkat sampai minggu ke 30 kemudian menurun perlahan ke nilai semula.

- Laju filtrasi glomerulus (GFR) meningkat segera setelah konsepsi. Pada minggu ke 16 mencapai 60% di atas normal dan tetap meningkat sepanjang sisa kehamilan.

Perubahan Tubulus Ginjal

Perubahan fungsi tubulus:

    · Tubulus kehilangan daya reabsorbsi asam amino, asam urat dan glukosa sehingga tidak dapat diserap dengan sempurna pada wanita hamil.
    · Peningkatan kehilangan protein sampai 300 mg/24 jam

Retensi Na+ menyebabkan retensi air oleh ginjal. Kandungan Na+ meningkat 500 hingga 900 mmol (karena peningkatan reabsorpsi oleh tubulus ginjal).

Hematologi

Volume Plasma

- Volume plasma meningkat 50% selama kehamilan, karena peningkatan sel darah merah dan plasma, tetapi plasma lebih banyak. Hal ini mengakibatkan terjadinya hemodilusi.

- Lebih meningkat pada multigravida daripada primigravida.

- Lebih meningkat pada kehamilan multipel daripada kehamilan tunggal.

- Berhubungan dengan berat badan lahir.

- Peningkatan volume plasma lebih sedikit pada pasien dengan aborsi berulang.

- Manfaat dari peningkatan sirkulasi volume

    · Membantu kompensasi peningkatan aliran darah ke uterus dan ginjal.
    · Mengurangi viscositas darah dan meningkatkan aliran darah kapiler.

Sel Darah Merah

    Sel darah merah meningkat secara progresif selama kehamilan

- 18% pada wanita tanpa pemberian suplement Fe

- 30% pada wanita dengan pemberian suplement Fe

    Retikulosit meningkat ³ 2%.
    Mean Corpusular Volume (MCV) meningkat.

Hemoglobin :

    Konsentrasi HbF meningkat 1 hingga 2% selama kehamilan.

Laju Endap Darah

    · Meningkat pada awal kehamilan karena peningkatan fibrinogen dan perubahan fisiologis lainnya.
    · Laju endap darah = 100 mm/jam biasa pada kehamilan.

Sel darah putih

Neutrofil

v Nilai neutrofil meningkat pada trimester pertama dan terus naik sampai usia kehamilan 30 mg.

v Aktivitas metabolik neutrofil dan fungsi fagositosis meningkat.

Limfosit

v Jumlahnya tidak berubah, tetapi fungsinya berkurang.

Platelet

v Aktifitas platelet meningkat pada trimester kedua dan trimester ketiga dan kembali normal pada 12 minggu postpartum.

v Pada 8 hingga 10% kehamilan normal, platelet turun di bawah 150 x 103 tanpa efek negatif pada fetus.

Sistem Endokrin

Secara umum, sistim endokrin dimodifikasi selama kehamilan akibat pembentukan plasenta. Plasenta menghasilkan Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dan Human Placental Lactogen (hPL) disamping hormon-hormon lainnya.

- hCG (luteotropic) : mengatur dan menstimulasi adrenal dan pembentukan steroid oleh plasenta. Merangsang sekresi testosteron oleh testis fetus. Memiliki aktivitas tirotropik.

- hPL disebut juga human Chorionic Somatomammotropin (hCS) : efeknya sebagai antiinsulin dan menyerupai hormon pertumbuhan menyebabkan gangguan pelepasan glukosa dan asam lemak bebas pada ibu.

Kelenjar Pituitari

Sensitivitas dan berat meningkat.

Prolactin

    Dalam plasma meningkat beberapa hari post konsepsi.
    Pada yang aterm, kadarnya 10 – 20 x lebih tinggi dari normal.

Follicel Stimulating Hormone

    Memberi efek umpan balik pada pelepasan hormon goradotropin (GnRH).

    Menunjukkan penurunan respon yang progresif à tidak ada respon pada 3 minggu setelah ovulasi.

Luteinizing Hormon

    Respon terhadap GnRH menurun dan akhirnya menghilang.

Kelenjar Adrenal

    Kortisol plasma dan kortikosteroid lain meningkat progresif sejak kehamilan 12 minggu hingga aterm dan mencapai 3 hingga 5 kali diatas normal.
    Waktu paruh kortisol plasma meningkat sementara clearence menurun.

Kelenjar Tiroid

Perubahan berikut diduga karena peningkatan estrogen selama kehamilan.

- Ukurannya meningkat selama kehamilan.

- Total tiroksin dan thyroxine binding globulin meningkat sehingga kadar tiroksin bebas tetap normal dan ibu tetap eutiroid.

Kelenjar Paratiroid

- Kadar hormon paratiroid meningkat pada kehamilan yang akan meningkatkan absorpsi kalsium pada ibu, untuk menghambat kehilangan kalsium yang melewati plasenta.

- Pada aterm, kadar hormon paratiroid serum lebih tinggi pada ibu, tapi kalsitonin lebih tinggi pada fetus. Keadaan ini mengakibatkan terbentuknya deposit pada tulang janin.

Protein Plasma

Konsentrasi protein serum ibu menurun, terutama pada kehamilan 20 minggu akibat penurunan albumin serum. Penurunan ini mengurangi tekanan osmotik koloid plasma à edema pada kehamilan.

Pankreas

- Ukuran pulau-pulau langerhans meningkat selama kehamilan.

- Jumlah sel beta meningkat selama kehamilan.

- Jumlah sel reseptor insulin meningkat selama kehamilan.

Insulin

- Kadar insulin serum meningkat selama pertengahan kedua kehamilan namun resistensi insulin juga meningkat.

- Resistensi insulin mungkin disebabkan oleh adanya hPL, plolaktin dan hormon kehamilan lainnya yang memiliki efek anti insulin.

Glucagon

- Kadarnya meningkat ringan pada kehamilan, namun tidak setinggi kadar insulin.

Sistem Integumen / kulit

Perubahan fisiologis pada kulit dapat terjadi selama kehamilan. Beberapa dipercaya akibat perubahan keadaan hormonal kehamilan (lihat tabel 4-2).

Efek MSH(Melanosit Stimulating Hormon).

Peningkatan MSH menyebabkan:

- Linea nigra : Garis hitam / perbedaan warna abdomen dari umblikus hingga pubis, dapat terlihat selama akhir gestasi.

- Hiperpigmentasi Nipple dan areola.

- Kloasma pada wajah / melasma : hiperpigmentasi coklat terang/gelap pada daerah wajah yang terpapar. Lebih sering pada orang terkulit coklat atau hitam, yang tinggal di daerah bermatahari dan yang mengkonsumsi kortikosteroid.

- Warna coklat akibat terbakar sinar matahari lebih lama menghilang daripada biasanya.

Efek Estrogen :

- Spider nevi (tampak cabang-cabang karena dilatasi kapiks pada kulit)

- Eritema palmaris.

Efek kortikosteroid

Striae pada abdomen, dada, dll, sebagai akibat peningkatan kortikosteroid dalam sirkulasi.

Kuku Jari

Tumbuh lebih cepat selama kehamilan.

Rambut

- Rambut rontok berkurang.

- Namun rambut dapat rontok akibat stress emosional pada ibu.