A. Data Subjektif

Merupakan informasi yang didapat langsung dari pasien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnose.

    Biodata yang mencakup identitas pasien
        Nama

Nama jelas dan lengkap, bia perlu nama panggilan sehari-hari agar tidak keliru dalam memberikan penanganan.

    Umur

Dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko seperti < 20 tahun alat-alat reproduksi belum matang,mental dan psikisnya belum siap. Sedangkan umur >35 tahun rentan sekali untuk terjadi perdarahan dalam masa nifas.

    Agama

Untuk mengetahui keyakinan pasien tersebut untuk membmbing atau mengarahkan pasien untuk berdoa.

    Pendidikan

Berpengaruh dalam tindakan kebidanan dan untuk mengetahui sejauh mana tingkat ntelektualnya sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai dengan pendidikannya.

    Suku/Bangsa

Berpengaruh pada adat istiadat atau kebiasaan sehari-hari

    Pekerjaan

Berguna untuk mengetahui dan mengukur tingkat social ekonomnya karena dapat mempengaruhi gizi pasien tersebut.

    Alamat

Ditanyakan untuk mempermudadh kunjungan rumah bila diperlukan.

    Keluhan Utama

Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan masa nifas, dengan menggunakan alur paratif, qualitas, regio, sinto dan time. Misalnya pasien merasa mules, sakit pada jalan lahir karena adanya jahitan pada perineum.

    Riwayat perkawinan

Yang peru dikaji adalah berapa kali menikah, status menikah syah atau tidak, karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan dengan psikologinya sehingga akan mempengaruhi proses nifas.

    Riwayat Obstetri

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. Berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara persalinan yang lalu, penolong persalinan dan keadaan nifas yang lalu.

    Riwayat Persalinan Sekarang

Umur kehamilan saat melahirkan, tanggal dan jam persalinan,penolong persalinan, lama proses peralinan pada kala I,II dan III, jenis persalinan,adanya penyulit dan tindakan saat bersalin, keadaan bayi meliputi kondisi, PB,BB. Hal ini perlu dkaji untuk mengetahui apakah persalinan mengalami kelainan atau tidak, yang bias berpengaruh pada masa nifas saat ini.

    Riwayat KB

Untuk megetahui apakah pasien pernah menggunakan KB dengan kontrasepsi jenis apa, berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi serta rencana KB eteah nifas dan beralih ke kontrasepsi apa.

    Riwayat Kesehatan
        Riwayat kesehatan ibu

Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungknan adanya riwayat atau penyakit akut, kronis seperti jantung, DM, hipertensi,asma dan untuk mengetahui kemungkinan addanya penyakit yang diderita pada saat ini yang ada hubungannya dengan masa nifas dan bayinya serta dapat mempengaruh masa nifas ini.

    Riwayat kesehatan keluarga

Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan kesehatan pasien dan bayinya, yaitu apabila ada penyakit keluarga yang menyertainya.

    Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
    Nutrisi

Menggambarkan tentang pola makan dan minum, frekuensi, banyaknya, jenis makanan,  dan pantangan.

Mengkonsumsi makanan 500 kal/hari

Makanan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup.

Minum sedikitnya 3 liter air/ hari (anjurkan ibu untuk minum setiep selesai menyusui)

Minum tablet besi selama 40 hari pasca persalinan untuk menambah zat besi ibu.

Minum kapsul vitamin A 200.000 UI agar bisa memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI nya.

Untuk meningkatkan produksi ASI, mempercepat proses pemulihan, dan makanan berserat untuk memperlancar BAB dan meningkatkan tonus otot.

    Eliminasi

Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan BAB meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan warna. Konstipasi pada hari 1-2 PP adalah normal, bila konstipasi hari ke 3 PP berikan supositoria. Konstipasi dapat terjadi karena ketakutan akan rasa sakit jahitan dan haemaroid.

Serta kebiasaan BAK meliputi frekuensi, warna dan bau. Miksi hendaknya dapat dilaksanakan sendiri secepatnya dalam 6 jam PP. bila 8 jam PP belum miksi lakukan kateterisasi.

Sebab retensio urin pada post partum

    Tekanan intra abdominal
    Spingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi mukulus spingter ani selama persalinan
    Otot-otot perut masih lemah
    Oedem dari uretra
    Dinding kandung kencing kurang sensitif

3.Personal hygiene

Dikaji apakah ibu selalu menjaga kebersihan tubuh terutama pada daerah genitalia, karena pada masa nifas masih mengeluarkan lochea. Jaga kebersihan diri secara keseluruhan untuk menghindari infeksi baik pada luka jahitan maupun pada kulit. Menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat. Perenium dijaga kebersihannya dengan mencucinya menggunakan sabun. Keringkan sebelum memakai pembalut untuk mengurangi rasa tidak nyaman. Lakukan kompres dingin lalu kompre hangat.

    Aktivitas

Menggambarkan pola aktivitas pasien sehari- hari.pada pola ini perlu dikaji pengaruh aktivitas terhadap kesehatannya. Mobilisasi sedini mungkin dapat mempercepat proses pegembalian alat-alat reproduksi.

Early ambulation merupakan kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing penderita keluar dari tempt tidunya dan membimbingnya selekas mungkin berjalan. Mobilisasi sangat bervariasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas/sembuhnya luka jika ada luka, jika tidak ada kelainan lakukan mobilisasi sedini mungkin yaitu 2 jam setelah peralinan normal.

Keuntungan :

    Penderita merasa lebih sehat dan lebih kuat
    Faal usus dan kandung kencing lebih baik
    Early ambulation memungkinkan kita untuk melatih ibu untuk memelihara anaknya

Tidak dianjurkan pada ibu dengan penyulit seperti anemia, penyakit jantung, penyakit paru dan demam.

    Tidur dan istirahat

Menggambarkan pola tidur dan istirahat pasien, berapa jam pasien tidur, kebiasaan sebelum tidur seperti mebaca, mendengarkan music, mengkonsumsi obat tidur, kebiasaan tidur siang dan penggunaan waktu luang. Istirahat sangat penting bagi masa nifas karena dengan istirahat yang cukup dapat mempercepat penyembuhan. Bila ibu kurang istirahat akan mempengaruhi :

    Mengurangi produksi ASI
    Memperlambat proses involusi uterus dan dapat memperbanyak perdarahan
    Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya.

    Pola seksual

Secara seksual aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti. Beggitu darah berhenti dan ibu sudah nyaman serta tdak merasakan nyeri dapat memulai hubungan seksual. Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan dan keputusan tergantung pada yang bersangkutan.

    Pemberian ASI

Sebaiknya ASI diberikan setelah bayi lahir yaitu dengan melakukan IMD pada bayi, agar antara ibu dan bayi terjadi suatu ikatan langsung setelah lahir. Frekuensi pemberian ASI dan masalah yang menyertai saat pemberian ASI.

    Data Psikososial & spiritual

Untuk mengetahui respon ibu dan keluarga terhadap bayinya. Wanita banyak mengalami perubahan emosi/psikologis selama masa nifas sementara ia menyesuaikan diri manjadi seorang ibu. Cukup sering ibu menunjukkan depresi ringan beberapa hari setelah kelahiran disebut sebagai Post Partum Blues.

Menjelaskan pengkajian psikologi dan spiritual yaitu:

    Respon keluarga terhadap ibu dan bayinya.
    Respon ibu terhadap bayinya.
    Respon ibu terhadap dirinya/perubahan fisiknya
    Tanggapan ibu terhadap persalinan yang dialaminya.
    Pengetahuan tentang perawatan bayi
    Hub. Social ibu dengan suami, arang tua, dan mertua
    Pengambil keputusan dalam keluarga
    Adat/kebiasaan keluarga berkaitan dengan kelahiran dan perawatan bayi
    Kegiatan spiritual yang dilakukan ibu pada masa nifas

    B. Data Objektif

Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Yang dapat di observasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnose yang akan ditegakan.

Dalam menghadapi masa nifas, seorang bidan harus mengumpulkan data untuk memastikan bahwa keadaan klien dalam keadaan stabil. Yang termasuk dalam komponen pengkajian data objektif adalah :

    Pemeriksaan umum

Pemeriksaan umum meliputi keadaan umum, kesadaran, berat badan apakah ada kenaikan atau penurunan BB pada masa nifas, dan vital sign yaitu:

    Temperature

Peningkatan suhu badan terjadi pada 24 jam pertama masa nifas padda umumnya disebabkan oleh dehidrasi, disebabkan oleh keluarnya cairan pada waktu meahirkan,bisa juga disebabkan karena istirahat dan tidur yang brkepanjangan selama awwal persalinan. Pada umumnya setelah 12 jam PP suhu tubuh kembali normal. Kenaikan suhu mencapai > 380C mengarah tanda-tanda infeksi.

    Nadi

Nadi berkisar antara 60-80x/menit. Nadi > 100x/menit mengindikasikan adanya infeksi, diakibatkan oleh proses persalinan sulit atau karena kehilangan darah yang berlebihan. Jika takikardi tidak disertai panas, kemungkinan disebabkan karena adanya vitium kordis. Beberapa Ibu PP mengalami bradikardi puerperal berkisar antara 40-50x/menit, penyebab langsung belum diketahui.

    Pernapasan

Pernapasan harus berada dalam rentang yang normal, yaitu sekitar 20-30x/menit.

    Tekanan darah

Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi post partum, tetaoi keadaan ini akan hilang dengan sendirinya. Normal tekanan darah adalah, systole 90-140 mmHg, diastole 70-90 mmHg.

    Pemeriksaan khusus

Pemeriksaan khusus pada masa nifas meliputi inspeksi dan palpasi

    Inspeksi

    Kepala apakah terdapat lesi,
    Muka pucat atau tidak,
    Mata apakah ada anemis dan apakah sclera ikterik,
    Telinga ada masa dan serumen atau tidak,
    Hidung ada pernapasan cuping hidung atau tidak dan ada masa atau polip, mulut terdapat sariawan atau tidak, ada caries gigi
    Dada, simetris pada saat ekspirasi dan inspirasi
    Mamae keadaan buah dada dan putting susu simetris/tidak, konsistensinya, pembengkakan/tidak, putting menonjol/tidak, lecet/tidak.
    Abdomen,Uterus  normal : kokoh, berkontraksi baik, berada dibawah pusat. Abnormal : lembek, di atas pusat.
    Genetalia,

Lochea, cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina pada masa nifas

    Lochea rubra

-         1-2 hari

-         Warna merah dan hitam mengandung darah dari perobekan atau luka pada bekas implantasi plasenta dan serabut dari desidua dan chorion

-         Terdiri dari sel desidua, verniks keseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah lokia.

    Lochea Sanguinolenta

-         Keluar pada hari ke 3-7 PP

-         Kuning kemerahan dan berlendir

    Lochea Serosa

-         Hari ke 7-14 PP

-         Berwarna kuning mengandung banyak serum

    Lochea alba

-         Setelah hari ke 14, berlangsung 2-6 minggu

-         Cairan putih mengandung leukosit

Perenium: oedema, hematoma, bekas luka episiotomy/robecan, heating.

Anus : hemorrhoid

    Ekstremitas : varies, oedema.

    Palpasi

    Leher         : Pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis
    Payudara    : Lakukan perabaan payudara apakah terjadi benjolan, pembesaran kelenjar atau abses dan bendungan air susu serta keadaan putting.
    Abdomen : Tinggi fundus uteri, adanya involusi yaitu:
        Bayi lahir          : TFU setinggi pusat / 1000 gr
        Plasenta lahir    : TFU 2 jari dibawah pusat / 750 gr
        1 minggu           : Pertengahan pusat simfisis pubis / 500 gr
        2 minggu           : Tidak teraba di atas simfisis pubis / 350 gr
        6 minggu           : Bertambah kecil / 50 gr
        8 minggu           : Sebesar normal / 30 gr

    Data penunjang

Dilakukan untuk menegakan diagnose dan antisipasi tindakan segera.

    C. Asessment/Analisis

Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Assessment meliputi, diagnose, masalah dan kebutuhan.

    Diagnose dapat ditegakan yang berkaitan dengan Para, Abortus, Anak hidup, umur ibu, dan keadaan nifas.
    Masalah yang muncul berdasarkan pernyataan pasien dan ditegakan dari hasil pemeriksaan.
    Kebutuhan merupakan apa yang diperlukan pasien untuk mengantisipasi masalah yang dirasakannya.