CONTOH FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

1. SUBJECTIVE DATA
   1. Identitas

Bayi
Nama                                 :
Tanggal/Jam Lahir               :
Jenis Kelamin                     :
Orang Tua

	Ayah	Ibu
Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

2. Keluhan Utama            :
3. Riwayat Prenatal

1. Kehamilan ke                        :
2. Tempat ANC                        :
3. Imunisasi TT              :
4. Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil :
5. Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan           :
6. Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil    :

No	Keluhan / Masalah	Umur Kehamilan	Tindakan	Oleh	Ket
1.

1.Riwayat IntraNatal

1. Persalinan ke                                                 :
2. Tempat dan penolong persalinan        :
3. Masalah saat persalinan                     :
4. Cara Persalinan                                 :
5. Lama persalinan                                 :

Kala 1           : ±
Kala II          : ±

1. Keadaan bayi saat lahir

Segera menangis/tidak                       :
BB lahir/PB Lahir                              : BB     Gram/  Cm
2.Riwayat Kesehatan
v     Bayi              :
v     Keluarga       :
6.Status Imunisasi

Jenis Imunisasi	Umur Diberikan	Tempat Pelayanan
Hepatitis B 1 Hepatitis B 2 Hepatitis B3 BCG Polio 1 Polio 2 Polio 3 DPT 1 DPT 2 DPT 3 Campak Vit K	Sudah diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Belum diberikan Sudah diberikan

1. Data Kebutuhan Biologis

v     Kebutuhan Nutrisi
Jenis Makanan dan Minuman                         :
Frekuensi                                          :
Banyaknya                                        :
v     Kebutuhan Eliminasi

BAB

Frekuensi      :
Warna           :
Konsistensi    :
Masalah        :

BAK

Frekuensi      :
Warna           :
Masalah        :
v     Kebutuhan Personal Hygiene
Frekuensi Mandi                                :
Frekuensi Ganti pakaian                     :
Penggunaan popok anti tembus          :

1. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga

a.  Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi   :
b.  Tanggapan keluarga terhadap keadaan bayi    :
c.  Pengambil keputusan dalam keluarga              :
d.  Pengetahuan keluarga tentang perawatan bayi :
Kebiasaan atau ritual dalam keluarga berkaitan dengan kelahiran dan perawatan bayi : Tidak ada

B.     OBJECTIVE  DATA

1. Pemeriksaan umum

v     a. Keadaan umum                                    :
v     b. Kesadaran                               :
v     c. Tanda Vital                               :

1. Pemeriksaan Antropometri
   1. BB                   : Gram
   2. PB                   : Cm
   3. Lingkar kepala  : Cm
   4. Lingkar dada     : Cm
   5. LILA                : Cm

1. Pemeriksaan Khusus
2. Kepala             :
3. Muka               :
4. Mata                  :.
   1. Telinga             :
   2. Hidung             :
   3. Mulut               :
   4. Leher               :
   5. Dada/mamae    :
      1. Perut                :
      2. Tungkai            :
      3. Genetalia          :

1. Pemeriksaan Repkeks Primitif
   1. Repleks Moro              :
   2. Repleks Rooting           :
   3. Repleks Mengenggam   :
   4. Repleks Sucking           :
   5. Repleks Tonick Neck   :

1. Pemeriksaan Perkembangan Bayi
   1. Kemampuan Bahasa Bayi         : -
   2. Kemampuan Motorik Halus      : -
   3. Kemampuan Motorik Kasar     :-
   4. Adaptasi Sosial                         :-

1. Pemeriksaan Penunjang
   1. Laboratorium    :
   2. Rontgen            :
   3. CT Scan           :
      1. USG                :

C.     Assesment

1. Diagnosa Kebidanan     :
2. Masalah                       :
3. Kebutuhan                    :

D.   Planning

1. Memberitahukan pada Ibu dan keluarga keadaan umum  seperti :

a. Keadaan umum      :
b. Kesadaran             :
c. Tanda Vital                        :